Pourquoi les dépassements d’honoraires sont-ils mal remboursés par la mutuelle?

Pourquoi les dépassements d'honoraires sont ils mal remboursés par la mutuelle
Sommaire

Vous cherchez a être bien remboursé par votre mutuelle, vous avez donc pris une formule haut de gamme. Mais vous constatez que vous êtes mal remboursé lorsque vous allez chez des spécialistes ? Nous allons vous expliquer pourquoi dans cet article.

 

2013 : Mise en place du Contrat d’accès au soin

Depuis 2013, l’assurance maladie (CPAM) a mis un place le CAS (Contrat d’accès au soin) afin de réduire les dépassements d’honoraires. Le but étant de limiter le reste à charge pour les patients. Les professionnels de santé du secteur 2, visé par ce dispositif car pratiquant des dépassements d’honoraires, ont le choix de signer le CAS ou de ne pas le signer. Si le praticien signe le contrat, il s’engage à stabiliser ses tarifs et à limiter les dépassements d’honoraires sur une période de 3 ans.

Rappel :

  • Les médecins de secteur 1 ne pratiquent aucun dépassement d’honoraires
  • Les médecins de secteur 2 pratiquent des dépassements d’honoraires avec tact et mesure. Ils dépassent donc les montants fixés par la sécurité sociale.
  • Les médecins de secteur 3 sont hors convention, ils pratiquent des prix libres, élevés et mal remboursés que ce soit par la CPAM ou par les mutuelles.

 

2017 : Naissance de l’OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée)

Depuis 2017, l’OPTAM (option pratique tarifaire maitrisée) ou DPTAM (Dispositif pratique tarifaire maitrisée) est né. C’est un contrat entre l’assurance maladie et les médecins conventionnés secteur 2.

Les chirurgien on la possibilité d’adhérer à l’ OPTAM-CO (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie et Obstétrique).

L’adhésion du médecin est facultative.

Avantages pour le patient

Les patients vont bénéficier de frais médicaux plus accessibles et mieux remboursés par la sécurité sociale mais aussi par les complémentaires santé. Cela va leur permettre de mieux se soigner pour un tarif limité.

Avantages pour le médecin

  • Accès à leur soin plus simple pour les patients
  • Plus de patients car être optam est souvent un critère de sélection
  • Remboursements incitatifs opérés par la sécurité sociale et les complémentaires

2021 : Mise en place du 100% santé

Depuis 2021, le 100% permet de n’avoir aucun reste à charge sur un panel de soin. L’objectif est de lutter contre le reste à charge mais aussi l’exclusion aux soins.

Le panier 100% éligible concerne :

  • L’optique
  • Le dentaire
  • L’audiologie

Si vous choisissez les soins du panier 100% santé, vous n’aurez aucun reste à charge après le remboursement de la sécurité sociale et de la complémentaire santé si votre complémentaire est éligible.

100% Santé : des soins pour tous, 100% pris en charge (securite-sociale.fr)

 

Pourquoi les complémentaires santé (Mutuelle) remboursent elles mal les non-optam ?

Il faut que votre contrat de complémentaire santé soit « responsable » pour

  • Que les contrats soient déductibles en loi Madelin pour les travailleurs non salarié
  • Les contrats collectifs (c’est-à-dire souscrit à titre collectif pour l’ensemble des salariés d’une structure ou les présidents de SASU) afin de bénéficier d’avantages sociaux.
  • Les contrats individuels pour pouvoir bénéficier du 100% santé

Dans les faits, la plupart des contrats (95%) sont désormais responsables.

Mais voilà, nous sommes dans le cœur du sujet. Les contrats responsables peuvent rembourser au maximum 200% de la BRSS (Base de Remboursement de la Sécurité Sociale) sur les praticiens qui non pas signé l’OPTAM.

C’est précisément pour cela que vous êtes mal remboursés.

 

Comment faire pour être bien remboursé sur les dépassements d’honoraires ?

L’astuce que vous pourriez avoir est de souscrire un contrat responsable pour votre socle de remboursement. A coté de cela, vous pouvez prendre une surcomplémentaire santé. C’est comme un contrat supplémentaire sous forme d’option.

Bien entendu, cette surcomplémentaire ne sera pas déductible en Loi Madelin par exemple.

Qu’est-ce qu’une surcomplémentaire santé ? Différence avec une mutuelle, garanties, remboursement, prix – Previssima

Exemple :

Vous consultez un spécialiste de secteur 2. Le coût de la consultation est de 60€.

Votre BRSS (Base de Remboursement de la Sécurité Sociale) est de 200% pour votre contrat de complémentaire santé (Mutuelle) responsable déductible.

  • Si votre médecin est « OPTAM »

Le tarif de base de remboursement de l’assurance maladie étant de 30€, votre mutuelle intervient à hauteur de 200% x 30€ soit 60€.

Il vous restera 1€ de participation forfaitaire, qui ne peut être remboursée ni par l’assurance maladie ni par la complémentaire santé.

Ticket modérateur, forfait et franchises (Sécurité sociale) | Service-Public.fr

  • Si votre médecin est NON «OPTAM»

Comme évoqué votre remboursement de mutuelle sera toujours de 200% du tarif de base de remboursement. Ce dernier ne s’élèvera qu’à 23€ (la base de remboursement est plus faible lorsqu’il s’agit d’une consultation d’un médecin qui n’a pas adhéré au DPTAM), soit 46€.

Il restera donc 14€ à votre charge + les 1€ de participation forfaitaire.

Imaginons que vous aviez souscrit à un contrat de surcomplémentaire avec une prise en charge supplémentaire de 100% de la BRSS, votre reste à charge aurait été de 1€ pour la participation forfaitaire (23€ * 200% = 46€ + 100% = 69€ > 60€)

Exemple de remboursement OPTAM NON OPTAM

L’exemple est parlant mais ne reflète pas les conséquences potentielles d’une hospitalisation avec le besoin d’une intervention chirurgicale. Les conséquences financières peuvent être très importantes d’autant que c’est un moment ou vous n’êtes pas dans le calcul mais plus dans la « survie » et vous voulez le meilleur pour votre santé.

Un contrat surcomplémentaire est particulièrement indiqué dans ce cas de figure.

 

Conclusion

On pense souvent qu’il faut charger son contrat de complémentaire à fond pour obtenir de bons remboursements. En réalité, l’étude est plus fine. Vous pouvez nous contacter pour avoir un devis sur mesure.

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